4 Grille d’autonomieIndiquez le niveau de votre proche dans chaque colonne. En cas de doute, choisissez le plus proche : nous en parlerons ensemble.
Autonomie *
Choisir
A · Bonne autonomie : sociable, dynamique, participe. Présence discrète de l’encadrement.
B · Autonomie relative : à stimuler dans les actes de la vie courante (toilette, habillement, médicaments, argent de poche). Accompagnement actif.
C · Pas autonome : aide effective dans les actes de la vie quotidienne. Encadrement constant.
D · Prise en charge très importante, rapprochée et permanente, avec locaux et matériels appropriés.
Physique *
Choisir
1 · Pas de problèmes moteurs, bon marcheur.
2 · Pas de problèmes moteurs, se déplace pour de petites promenades, fatigable.
3 · Problèmes moteurs : marche avec l’aide ponctuelle d’un tiers, d’un appareillage ou d’un fauteuil.
4 · Ne sort pas ou peu de son fauteuil, dépendant d’une tierce personne.
Comportement *
Choisir
1 · Sociable, ne laissant pas apparaître de problème particulier.
2 · Ritualisé, instable dans la relation, sans mise en danger, périodes d’angoisse ou de retrait.
3 · Instable et atypique, grandes angoisses par crises, risques d’automutilation ou d’agression.
Communication verbale *
Choisir
1 · Possède le langage.
2 · Compréhension générale, mais langage pauvre.
3 · Verbalisation inexistante, mode de communication très complexe.
5 Besoins particuliersBesoin de matériel (lit médicalisé, lève-personne…) ? *
Préciser le matériel
Besoin d’un passage infirmier (IDE) ? *
Préciser les soins
Autre chose à nous dire ? (régime, habitudes, centres d’intérêt…)
